Procedure for issuing documents

PATVIRTINTA
Viešosios įstaigos Vilniaus miesto klinikinės ligoninės direktoriaus
2019 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. V1-171

Medicininių dokumentų (Gydymo stacionare ligos istorijų / Nėštumo ir gimdymo istorijų / Naujagimio raidos istorijų /  Ambulatorinių asmens sveikatos istorijų), kitų dokumentų nuorašų darymo, išdavimo pacientams (atstovams), valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms ar  kitiems fiziniams ir juridiniams asmenims tvarka, informacijos apie pacientą valstybės institucijoms ir kitoms įstaigoms teikimo tvarka

• Pateikus asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą ir užpildžius prašymą, pacientui (jo atstovui) pageidaujant teisės aktų nustatyta tvarka, jo lėšomis ligoninės Statistikos skyriaus darbuotojai privalo padaryti ir išduoti paciento medicinos dokumentų kopijas ne vėliau kaip per 1 darbo dieną nuo paciento (jo atstovo) kreipimosi į ligoninę dienos.
• Pacientui (jo atstovui) pageidaujant, jis gali raštu kreiptis į ligoninę ir paprašyti, kad jam būtų išduoti diagnozės ir gydymo aprašymai. Rašytinės informacijos teikimo paslauga yra mokama, kai ji nesusijusi su asmens sveikatos priežiūros ir farmacinių paslaugų teikimu. Pacientas (jo atstovas), ligoninei teikiantis prašymą dėl rašytinės informacijos suteikimo, privalo pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Kai toks prašymas siunčiamas paštu ar per pasiuntinį, prie jo turi būti pridėta notaro ar pacientui atstovaujančio advokato patvirtinta pareiškėjo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija. Paciento atstovas, kreipdamasis dėl rašytinės informacijos, pateikia savo tapatybę ir atstovavimą liudijantį dokumentą. Prašyme turi būti nurodytas norimos gauti informacijos pobūdis ir jos panaudojimo tikslas. Ligoninė ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo paciento (jo atstovo) kreipimosi dienos jam turi išduoti prašomus diagnozės ir gydymo aprašymus. Asmeniui pateikus rašytinį prašymą suteikti rašytinę informaciją su nuoroda „skubos tvarka”, diagnozės ir gydymo aprašymai turi būti išduoti ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo paciento (jo atstovo) kreipimosi dienos.
• Tuo atveju, kai Ligoninė neturi prašomos rašytinės informacijos (neturi medicinos dokumentų apie pacientą ir jam suteiktas paslaugas), ji apie tai informuoja pareiškėją raštu ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo prašymo pateikti informaciją gavimo dienos ir grąžina asmeniui įmoką už paslaugą.
• Už prašomos informacijos pateikimą per nustatytą terminą atsakingas Statistikos skyriaus vedėjas.
• Išrašomiems iš stacionaro ir ambulatoriniams pacientams jų pageidavimu išduodamas „Medicinos dokumentų išrašas/siuntimas“, forma 027/a (VMKL forma Nr. 027/a yra detalizuota ir vadinama „Epikrize“); nėščiosioms išduodama  ,,Nėščiosiosios kortelė“ (forma  Nr. 025-113/a). Dirbantiems pacientams pildomas elektroninis nedarbingumo pažymėjimas.  Asmenims, kurie buvo gydyti ligoninėje arba kurie stacionare slaugė vaiką, Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinėje sistemoje (toliau - ESPBI IS) – yra pildoma ,,Medicininė pažyma dėl neatvykimo į darbą, Užimtumo tarnybą prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos“ (forma Nr. 094/a). Jei pacientas negalėjo atvykti į ikiteisminio tyrimo įstaigą, prokuratūrą, teismą ar karo prievolę administruojančios krašto apsaugos sistemos instituciją, yra ESPBI  IS pildoma medicininė pažyma Nr. 094-1/a (Medicininė pažyma dėl neatvykimo į ikiteisminio tyrimo įstaigą, prokuratūrą, teismą ar karo prievolę administruojančios krašto apsaugos sistemos instituciją).
• Pakartotini išrašai iš ligos istorijos ar kitų medicinos dokumentų išduodami ligoninės Statistikos skyriuje, sumokėjus nustatytą mokestį.

9.7. Visa informacija apie pacientą yra konfidenciali ir gali būti teikiama tik gavus raštišką paciento (jo atstovo) sutikimą, išskyrus teisės aktuose nustatytus atvejus.  

9.8. Institucijos, norinčios gauti informacijos apie pacientą, Ligoninei pateikia raštišką prašymą, pavedimą, sprendimą ar kitą dokumentą, kurį tokiais atvejais reikia pateikti pagal atitinkamų institucijų darbą reglamentuojančius teisės aktus, pasirašytą institucijos vadovo ar jo įgalioto asmens (toliau – Prašymas), arba su Ligonine sudaro informacijos apie pacientą teikimo sutartį (toliau – Sutartis). Prašyme ir Sutartyje turi būti nurodomas informacijos apie pacientą gavimo teisinis pagrindas, teisėto tvarkymo sąlyga, naudojimo tikslas, prašomos gauti informacijos apie pacientą apimtis ir teikimo būdas.

9.9. Prie Prašymo, išskyrus teisės aktuose numatytus atvejus, turi būti pridėtas rašytinis paciento sutikimas informaciją apie jį teikti informacijos apie pacientą prašančiai institucijai (paciento sutikimo originalas arba notaro ar kita Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka patvirtinta jo kopija), atitinkantis šiuos reikalavimus:

9.9.1. išreikštas rašytine forma (kaip atskiras popieriuje spausdintas (surašytas) ir paciento pasirašytas dokumentas arba jo sudarytas elektroninis dokumentas, pasirašytas kvalifikuotu elektroniniu parašu);

9.9.2. nurodytas paciento vardas ir pavardė, asmens kodas (jei pacientas asmens kodo neturi – nurodyta paciento gimimo data);

9.9.3. nurodyta, kokiu tikslu ir kokią konkrečią informaciją apie pacientą, jam sutikus, būtų pateikta informacijos apie pacientą prašančiai institucijai;

9.9.4. nurodytas paciento sutikimo galiojimo terminas ir paciento teisė savo sutikimą bet kuriuo metu atšaukti.

9.10. Informacija apie pacientą gali būti suteikta neturint paciento sutikimo:

9.10.1. sveikatos priežiūros įstaigoms, kuriose yra ar buvo gydomas, slaugomas pacientas, atliekama jo sveikatos ekspertizė ar pacientas užsiregistruoja sveikatos priežiūros paslaugoms gauti;

9.10.2. institucijoms, kontroliuojančioms sveikatos priežiūros paslaugų teikimą;

9.10.3. neveiksnių asmenų būklės peržiūrėjimo komisijoms jų funkcijoms vykdyti;

9.10.4. teismui, prokuratūrai, ikiteisminio tyrimo įstaigoms, Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos bei kitoms institucijoms, kurioms tokią teisę suteikia Lietuvos Respublikos įstatymai.

• Ligoninė turimą informaciją apie pacientą pateikia ne vėliau kaip per 10 kalendorinių dienų nuo Prašymo gavimo dienos arba per Sutartyje nustatytą terminą. Ligoninė informaciją apie paciento buvimą joje ikiteisminio tyrimo įstaigoms, kai šios vykdo dingusių asmenų paiešką, pateikia nedelsiant, tačiau ne vėliau kaip kitą Ligoninės darbo dieną nuo Prašymo gavimo dienos. Už informacijos pateikimą per nustatytą terminą atsakingas Statistikos skyriaus vedėjas.
• Ligoninė informaciją apie pacientą pateikia savo iniciatyva (nesant Prašymo ar Sutarties) ir be paciento sutikimo šiais atvejais:
  • teisėsaugos institucijoms apie sužalotus pacientus, kuriems žala galėjo būti padaryta nusikalstama veika;

9.12.2. Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos turint duomenų apie galimą vaiko teisių pažeidimą, nurodytą Lietuvos Respublikos vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatyme (psichologinis, fizinis, seksualinis smurtas prieš vaiką, vaiko nepriežiūra, apie likusius be tėvų globos nepilnamečius vaikus, būtinumą ginti nepilnamečių teises ir teisėtus interesus (dėl tėvų ligos, mirties, išvykimo ar dingimo, tėvų atsisakymo atsiimti vaikus iš gydymo įstaigų ar panašių priežasčių);

9.12.3. kitais Lietuvos Respublikos įstatymuose nustatytais atvejais.

• Informacija apie pacientą gali būti pateikiama šiais būdais:

9.13.1. įteikiant institucijos įgaliotam asmeniui, tiesiogiai atvykusiam į Ligoninę ir pateikusiam asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą;

9.13.2. siunčiant registruota pašto siunta;

9.13.3. siunčiant per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą;

9.13.4. jeigu yra galimybė, siunčiant per Ligoninės integruotas informacines sistemas (į sritį, skirtą autentifikuotiems jos naudotojams);

9.13.5. elektroniniu paštu – tik tuomet, kai Ligoninė ir institucija, gaunanti informaciją apie pacientą, naudoja dvipusius šifravimo raktus elektroninio pašto ryšio kodavimui (asimetrinis kodavimas);

9.13.6. siunčiant kitais būdais, užtikrinančiais 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas (OL 2016 L 119, p. 1), nustatytus asmens duomenų apsaugos reikalavimus.

9.14.  Telefonu informacija apie pacientą neteikiama.

9.15.  Naktį, išeiginėmis ir švenčių dienomis besikreipiantiems teismo ir ikiteisminių įstaigų atstovams dėl paciento (nukentėjusiojo) sveikatos būklės, sužalojimo sunkumo, budintis gydytojas išduoda  Medicinos dokumentų išrašą/siuntimą, formą Nr. 027/a.